Nom

Prénom(s)

Nom de jeune fille (pour les femmes mariées)

Situation maritale
CélibataireMarié(e)Divorcé(e)

Date de naissance

Lieu de naissance

Pays de naissance

Religion
CatholiqueProtestantMusulmanAutres...

Nationalité

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Lieu de résidence à Bobo-Dioulasso

E-mail

Nom et prénom(s) du père

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Profession de la mère

Contact de la mère

Série du baccalauréat

Année du bac

PV du bac N°

Mention obtenue

Pays d'obtention

Centre d'examen

Établissement secondaire d'origine

Année universitaire

N° de boursier

Statut étudiant
Nouvel étudiantAncien étudiant

Université d'origine

Spécialité (Filière demandée)

Niveau

Date